………………………………
(miejscowość, data)
………………………………….

………………………………….

………………………………….

………………………………….
(dane wnioskodawcy, NIP)
Urząd Miasta i Gminy Lwówek
								ul. Ratuszowa 2
								64 – 310 Lwówek

WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych
1.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego okresu jej prowadzenia:

...............................................................................................................................................
5.	Załączniki:
1.	Wypełniony formularz wniosku. 
2.	Dokument potwierdzający posiadanie pojazdu asenizacyjnego poprzez przedstawienie: kserokopii dowodów rejestracyjnych pojazdów specjalistycznych z ważnym przeglądem technicznym oraz zdjęcia poszczególnych pojazdów z widocznym numerem rejestracyjnym.
3.	Zaświadczenie o gotowości przyjęcia nieczystości ciekłych przez stację zlewną.
4.	Dokument potwierdzający oznakowanie pojazdu wykorzystywanego do świadczenia usług w sposób widoczny i czytelny, umożliwiającą łatwą identyfikację przedsiębiorcy.
5.	W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.
6.	Wskazanie miejsca wykonywania mycia pojazdu asenizacyjnego.
7.	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
8.	Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych w wysokości 107,- zł. na poniższe konto: Urząd Miasta i Gminy w Lwówku, ul. Ratuszowa 2, 64-310 Lwówek 				      95 1020 4144 0000 6702 0007 0250 w banku PKO BP S.A. 1 O/Lwówek 

.........................................
podpis