………………………………
(miejscowość, data)
………………………………….

………………………………….

………………………………….
(dane wnioskodawcy)
Do Urzędu Miasta i Gminy
								ul. Ratuszowa 2
								64 – 310 Lwówek

WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych
1.	Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
NIP: .......................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Siedziba bazy technicznej: lokalizacja, uzbrojenie terenu (sieć wodociągowa, sieć kanalizacyjna)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
3.1.	Tabor specjalistyczny – asenizacyjny:

Samochody
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Następne badania techniczne	Forma władania pojazdami	

				

				

3.2.	Pojazd/y wyposażone w zawory kulowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. 2002 Nr 193, poz. 1617) - tak lub nie * 
* (niepotrzebne skreślić)

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
...............................................................................................................................................

7.	Załączone dokumenty:
1.	Wypełniony formularz wniosku. 
2.	Dokument potwierdzający posiadanie pojazdu asenizacyjnego poprzez przedstawienie dokumentacji zawierającej: kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów specjalistycznych z ważnym przeglądem oraz zdjęcia poszczególnych pojazdów z widocznym numerem rejestracyjnym.
3.	Zaświadczenie o gotowości przyjęcia nieczystości ciekłych przez stację zlewną.
4.	Dokument potwierdzający oznakowanie pojazdu wykorzystywanego do świadczenia usług w sposób widoczny i czytelny, umożliwiającą łatwą identyfikację przedsiębiorcy (oznakowanie powinno zawierać nazwę przedsiębiorcy, adres, telefon kontaktowy, numer zezwolenia).
5.	W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.
6.	Wskazanie miejsca wykonywania mycia pojazdu asenizacyjnego.
7.	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
8.	Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych w wysokości 107,- zł. na poniższe konto: Urząd Miasta i Gminy w Lwówku, ul. Ratuszowa 2, 64-310 Lwówek 				      95 1020 4144 0000 6702 0007 0250 w banku PKO BP S.A. 1 O/Lwówek 

.........................................
podpis